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欢迎来到不良事件/反应报告页面

如果您本人或您获知有患者使用仁会产品后发生了或正在发生不良事件/反应,请按以下步骤填写不良事件/反应报告表:

药品不良反应/事件原始记录表

患者信息

*必填字段
*联系电话/电子邮箱地址必填一个

相关疾病信息 (可重复)

相关疾病信息
疾病名称 开始日期 结束日期 报告当时疾病是否仍存在  

怀疑用药(可重复)

1-假药 2-用药过量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药错误 8-误用 9-滥用 10-职业暴露 11-超说明书使用
1-停止用药 2-减少剂量 3-增加剂量 4-剂量不变 0-不详 9-不适用
怀疑用药(可重复)
批准文号 商品名 通用名称 剂型 规格 生产企业 产品批号 失效日期/有效期至 给药途径 单次剂量 给药频次 用药开始日期 用药结束日期 用药时间 用药原因 是否存在以下情况(可多选) 对药品采取的措施注 相关器械

合并用药(可重复)(如有)

1-假药 2-用药过量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药错误 8-误用 9-滥用 10-职业暴露 11-超说明书使用
1-停止用药 2-减少剂量 3-增加剂量 4-剂量不变 0-不详 9-不适用
合并用药(可重复)
批准文号 商品名 通用名称 剂型 规格 生产企业 产品批号 失效日期/有效期至 给药途径 单次剂量 给药频次 用药开始日期 用药结束日期 用药时间 用药原因 是否存在以下情况(可多选) 对药品采取的措施注 相关器械

不良反应/事件 (可重复)

*必填字段
不良反应/事件(可重复)
不良反应/事件名称 发生时间 结束时间 持续时间(分/小时/天) 严重性 停药或减量后,反应是否消失或减轻 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 结 果 初始报告人评价 不良反应过程描述 死亡时间 直接死因 是否尸检 尸检结果

相关实验室检查信息 (可重复)

相关实验室检查信息
疾病名称 检查日期 结果 (单位) 正常值范围 (低值- 高值)  

妊娠报告有关信息(如无妊娠不需填写此栏目)

*必填字段

妊娠报告有关信息相关疾病信息

相关疾病信息
疾病名称 开始日期 结束日期 报告当时疾病是否仍存在  

妊娠报告有关信息既往用药史(可重复)

相关疾病信息
疾病名称 开始日期 结束日期 报告当时疾病是否仍存在  

初始报告人信息

*必填字段

报告信息

*必填字段

备注:

1.上述标识 * 的为必填项 ,其他信息请尽可能填写。

2.怀疑药品是认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的

其他药品。

3.不良反应/事件信息过程描述建议参考格式:患者因患 XX 疾病,XX 年 XX 月 XX 日使

用 XX 药,何时出现何 种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,

何时不良反应治愈或好转(相关症状、 体征和相关检查)。

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